Как стать лучшим терапевтом

Итак, у меня есть плохие новости и хорошие. Хотя это уже и не новости, а весьма устоявшиеся данные.

Существует серьезная вероятность того, что психотерапия не становится более эффективной с развитием науки и практики. Проще говоря, в отличие от медицины, психотерапия не улучшает свои результаты за десятилетия! Внимательный читатель здесь может заявить: "Но ведь психотерапия никогда не была ни полностью наукой, ни полностью медициной"? Проблема  в том, что даже те специалисты, которые считают психотерапию частью медицины и науки, не могут ничего предъявить в смысле общего роста эффективности.

При этом хорошо известно, хотя и до сих пор оспаривается, что нет какого-то одного метода терапии, который дает лучшие по сравнению с другими методами результаты. Этот факт получил название "Вердикт птицы Додо". Все получают призы, потому что все методы работают - в определенных ситуациях и с определенными клиентами.

Значит ли это, что все равно к какому специалисту идти? Конечно, нет. Здесь начинается самое интересное - в отличие от подходов, отдельные специалисты очень сильно отличаются по уровню своей эффективности. Попросту говоря, есть те кто работают лучше и эффективнее, чем остальные (обычно "супертерапевтами" называют тех, кто попадает в верхние 25% по эффективности от всех специалистов). Что это за люди? Наверное, они очень долго учились или обладают огромным опытом? Опять плохие новости для всех, кто занят нашей деятельностью - эффективность терапевта никак не связана с его опытом, длительностью обучения, работой в определенном подходе, полом и возрастом, и даже количество супервизии. Никак. Это научные данные. Терапевтам выгоден миф о том, что самое важное в их работе - это опыт. Но это миф.

Может быть, самые эффективные терапевты - это просто талантливые люди, которых как-то вот так одарила природа? Такой вывод напрашивается, но это не так. Те, кто работают лучше, делают что-то, чего не делают остальные. И это что-то, в том числе - осмысленная практика, позволяющая постепенно улучшать свои результаты за счет усилий и опыта. Кажется я противоречу сам себе? Нет, потому что осмысленная практика не равна опыту. Осмысленная практика включает в себя постановку четких целей и задач и постоянную обратную связь о результатах своей деятельности. Возможно, самый главный аспект осмысленной практики - это улучшение своих результатов в той части работы, которая пока что дается не очень хорошо, является скорее вызовом, чем привычной работой. Короче говоря, осмысленная практика - это не когда ты делаешь то, что у тебя хорошо получается, а когда ты стремишься научиться делать то, чего ты еще не умеешь. Поэтому просто опыт не развивает терапевтов и не делает их эффективней. Скотт Миллер ссылается на данные о том, что в среднем психотерапевт выходит на плато своей эффективности всего за первые 50 часов практики.

И тут мы приходим к одной важной проблеме: психотерапевты в большинстве случаев не знают, эффективны ли они или нет. На эту тему есть достаточно много исследований. В целом, известно, что в среднем от 5 до 10 процентам клиентов становится хуже в процессе психотерапии. Но терапевты в большинстве случаев не могут определить, кому именно станет или уже стало хуже. Более того, большинство терапевтов оценивают свою эффективность как "выше среднего", только единицы оценивают "средне" - что, как вы понимаете, противоречит закону нормального распределения. Все это понятно - чтобы помогать, нужно верить в себя, быть уверенным в своей эффективности. Но, к сожалению, эта же уверенность играет злую шутку в нашей области. Клиенты просто уходят, либо навсегда отчаявшись найти адекватную помощь, или к другим терапевтам, или долго страдают, считая, что так надо. Иногда, если клиент все же выражает недовольство терапевтом, то это недовольство может быть объяснено за счет его психологических проблем или расстройств.

Помню, когда я обучался гештальт-терапии более 10 лет назад, то на разборе случая, когда мы тренировались друг на друге, тренер вдруг воскликнул: "Сейчас - редкий момент, когда можно получить обратную связь от клиента, в реальной работе это очень редко происходит". Так вот, у меня есть хорошие новости. Обратную связь можно получить от клиента. Можно это делать в более неформальной манере, спрашивая, что было самым полезным а что - нет, а можно в более формальной, когда клиент заполняет короткие шкалы/опросники в начале и в конце каждой встречи. Такие шкалы могут отражать уровень благополучия клиента и его динамику. Тогда можно наконец увидеть результаты своей работы и, при необходимости, скорректировать что-то. 

Более, того, исходя из вышесказанного, обратную связь нужно получать от клиента, иначе мы как будто в темноте пытаемся найти выход из лабиринта. У меня есть подозрение, что большая часть молодых терапевтов бросают практику, именно потому, что не могут получить обратную связь от клиентов и не могут увидеть адекватные результаты своей работы. Исследования показывают, что использование таких методов сбора обратной связи само по себе увеличивает эффективность работы психотерапевта и снижает вероятность ухудшения (еще раз напоминаю, что, вероятно, 1 из 10 клиентов ухудшается в терапии, но, скорее всего, терапевт об этом не знает, еще несколько клиентов уйдут из терапии просто без  какого-либо результата. Кстати, 47 % клиентов в целом досрочно уходят из терапии по данным исследований).

Конечно, это риск - позволить клиенту оценивать свою работу. Но кто, как не клиент, имеет на это право? Самые успешные терапевты - это те, кто могут получить негативную обратную связь от клиента и гибко отреагировать, скорректировав свою работу на пользу клиента.  

Я последние пару лет занимаюсь этой темой и мной вместе с коллегами были переведены на русский и адаптированы 2 такие шкалы, которые клиент может заполнить в начале встречи и в конце. Заполнение каждой занимает около 2 минут. В итоге терапевт видит динамику состояния клиента и динамику его терапевтического альянса с клиентом - а альянс - это самое важное. Но это тема отдельного поста. Скачать эти шкалы на русском языке можно здесь (нужно выбрать лицензию для 1 пользователя, бесплатно) или здесь (нужно указать свой e-mail).

Я уже писал про эти шкалы и упомянул одного из их создателей, Барри Дункана. Так вот, у Дункана есть замечательная статья под названием "Чего хотят терапевты" (отчасти я сейчас пересказываю эту статью). И его ответ очень прост: терапевты больше всего хотят помогать людям, совершенствовать свои навыки и готовы постоянно обучаться для повышения своей эффективности. Готов подписаться под каждым утверждением. Теперь есть инструменты, помогающие это реализовывать в практике.